董瑞：从中西医结合角度谈谈新冠肺炎与肺纤维化

2003年“非典”过后第六年，由董瑞主编，著名呼吸病专家于润江教授主审的《中西医结合诊治肺纤维化》一书由《人民卫生出版社》出版。光阴似箭，十年间，在《中西医结合诊治肺纤维化》理论指导下，北京康益德中西医结合肺科医院开设了六十张床位的国际肺纤维化病区、二百张床位的尘肺病区，收治了大量间质性肺炎、肺纤维化、尘肺病患者，不仅丰富了理论基础，积累了大量临床经验，还研发了“仙芪扶阳固本丸”与“养阴益肺通络丸”两个肺纤维化领域专科院内制剂，其中“养阴益肺通络丸”荣获北京市政府“十病十药”项目。面对越来越多已知因素、未知因素引起的肺纤维化患者，尤其是2003年“非典型肺炎”继发的肺纤维化，董瑞主任医师进一步做了深入临床与科研探讨，于2010年尝试将中医药与苗医药结合，选用十大苗药之一具有较强“补肺、生肌、止血”作用的珠子参为君药，按君臣佐使原则，组成了“珠芨协定方”，广泛用于普通和危重间质性肺炎、肺纤维化、尘肺病患者的救治，不但有效改善了症状，部分患者突破了影像不可逆之说，大大提高了间质性肺炎、肺纤维化、尘肺病患者的生存率和生存质量。目前国内新冠肺炎得到有效控制，国外疫情又突然急剧上升，中西医结合救治新冠肺炎疗效有目共睹，面对新冠肺炎与肺纤维化这个无法回避的课题，还是谈几点见解，供同仁们参考!

(一)西医对肺纤维化病名、病因、病理的认识

(1)病名：肺纤维化是多种原因导致，以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质沉积、肺组织结构破坏为特征的间质性肺疾病的终末期肺脏改变。自1935年西医确诊第一例急性弥漫性肺间质纤维化至今已有85年历史，医学家们逐渐完善了对急性肺纤维化、慢性肺纤维化、特发性肺纤维化、继发性肺纤维化病因、病理的认识。

(2)病因：肺纤维化是多种间质性肺疾病终末期肺病变，因此病因与间质性肺疾病相同。“已知病因”：职业与环境因素～吸入有机或无机粉尘石棉等而致过敏性肺炎、尘肺病、石棉肺等病进而导致肺纤维化;药物因素～服用胺碘酮、博来霉素等;治疗因素～如放射线治疗、高浓度氧疗等;疾病因素～特发性间质性肺炎(急性间质性肺炎、普通间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、隐原性机化性肺炎、呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病、脱屑性间质性肺炎、淋巴性间质肺炎)，结缔组织病，血管炎，结节病等;遗传因素～家族性特发性肺纤维化等。“未知病因”：病毒感染～肺部病毒感染引起肺炎可导致肺纤维化，胃食管反流、大量吸烟、雾霾及肺本身老化、肝肾等其它脏器纤维化等均为诱发因素，目前还有待深入研究。

(3)病理：主要病理改变在肺间质的结缔组织、血管、淋巴管及神经纤维可及至肺实质的肺泡、毛细支气管;肺间质与肺实质经历了炎性反应～黏液渗出～肺组织损伤～疤痕形成～肺纤维化病理过程。

(二)中医对肺纤维化的病名、病因、病机的认识

肺纤维化病名中医并无记载，中医历代多数医家把肺纤维化归属肺痿范畴。肺痿病最早见于汉代张仲景《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》，医圣张仲景在两千年前对肺痿的病因、病机、证候做了详细阐述：分为虚热、虚寒两种证候。“虚热证”为热燥暑火之邪伤肺，迁延失治，津液伤耗而致肺阴亏损，日久导致肺叶萎弱不用，治则养阴益肺;“虚寒证”为寒湿、痰饮之邪犯肺，致肺气虚冷，阳气不足，日久而致肺叶萎弱不用，治则温肺化饮。张仲景不但明确肺痿病因、病机、证候，还留下治疗虚热证的“沙参麦门冬汤”、虚寒证的“干姜甘草汤”两个名方，两千年来代代相传，一直延用至今。北京康益徳中西医结合肺科医院两个治疗肺纤维化制剂“仙芪扶阳固本丸”和“养阴益肺通络丸”就是以医圣张仲景两个经方为基础而研制的。董瑞中医主任医师借鉴历代医家对肺痿病的临床经验，通过自己大量临床实践提出了肺痿病因、病机：“本”为卫气、营气、宗气、元气等正气不足，“标”为六淫之气首先犯肺，日久痰瘀毒损伤肺络;确定了健脾温肾、扶阳固本，益气养阴、补肺生肌通络、化痰解毒之法则;论述了肺纤维化缠绵难愈的关键是“正气虚与痰瘀毒损伤肺络贯穿肺纤维化发病至死亡全过程”;国内首次命名肺纤维化为“肺络病”是在《中西医结合诊治肺纤维化》一书，书中完善了“肺络病”的理论与临床。

(三)新冠肺炎与肺纤维化及防治

国家第七版新冠肺炎诊疗方案，增加了“病理改变”部分。对新冠肺炎病理描述肺脏呈不同程度实变：肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;肺泡隔血管充血、水肿，可见单核、淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成;肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死;部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。病理还进一步描述：脾脏明显缩小;心脏可见心肌细胞变性、坏死;肝脏体积增大，肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润;肾脏可见间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。病理是西医诊断的金标准，从病理能真实、全面认识新冠肺炎的发病全过程。

董瑞主任医师借鉴新冠肺炎病理改变，结合2003年诊治“非典型肺炎”及多年救治“间质性肺炎、肺纤维化”经验，认为新冠肺炎防治的关键点在于：(1)在新冠肺炎密切接触者于医学观察期时，果断发挥中医药 “未病先防”作用，阻断发病是上上策。(2)在新冠肺炎患者轻型与普通型时期，发挥中医辨证施治主体治疗作用，针对病因病机“祛邪扶正”使阴阳失衡的机体迅速恢复平衡，达到治愈之目的;同时愈后进入“恢复期”及有恶化倾向的新冠肺炎要发挥中医药“既病防变”作用，实施健脾运脾，使卫气、营气、宗气、元气等正气得以化生，正气盛邪毒之气则退;清肺排毒，宣肺、化痰、导痰引邪外出;舒肝理气、调畅气机助阳气恢复;通肺络、化痰瘀、防止纤维化病变，均是上策。(3)对危重型新冠肺炎救治，给“邪毒留出路”采用清肺排毒、导痰之法使大量痰瘀毒从上焦排出;泻下阳明之腑实使邪毒自下焦排出;补肺、生肌通络、止血防治肺组织坏死，防止肺及肾纤维化改变;重调阴阳两伤，护卫元阴、元阳之气，力挽阴阳衰败之格局是对症之策。

总得来说：新型冠状病毒是一种极为狡猾的病毒，不但能并发肺纤维化，还能引起肝心脾肾等其它脏器病变。全球已超过十万新冠肺炎患者，国内得到积极有效控制，国外则狼烟四起，疫情肆虐，给世界医学留下了一个大课题。中西医结合为破解这一难题树立了样板，中西医并肩战斗迎来了抗击新冠肺炎胜利的曙光，中医药第一时间站到了抗击瘟疫的前沿并彰显了疗效，在中医药抗击瘟疫史上再次留下浓墨重彩的一笔。