来源 : 互联网
时间 : 2021-02-16
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编者按：二甲双胍应用于临床已经有60余年历史了，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，是全球防控糖尿病的核心药物。基层糖尿病患者可能没用过达格列净、西格列汀、阿卡波糖，但一定用过二甲双胍。近期，《二甲双胍临床应用专家共识(2018)》的发布，新纳入了近两年二甲双胍相关基础和临床研究证据。
老糖友用二甲双胍前查查肾功能
对于肾功能正常的老年T2DM患者，二甲双胍仍是一线首选用药，并没有具体的年龄限制，老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处。
但已出现肾功能减退的老年患者,需要定期监测肾功能(3～6个月检查1次),并根据eGFR调整，肾功能不全患者需通过eGFR水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60ml/(min·1.73m2)无需调整剂量，eGFR为45～59ml/(min·1.73m2)需调整剂量，eGFR <45 ml/(min·1.73m2)禁用。
有胃肠不良反应可从小剂量开始
二甲双胍常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛，发生于治疗早期，其中胃肠道反应，多出现在前10周。但随着治疗时间延长，大多数患者可以逐渐耐受或症状消失。
减少不良反应的有效方法，推荐糖尿病患者服用二甲双胍使从小剂量开始，逐渐加量，适时调整剂量，非二甲双胍缓释制剂可以分次随餐服用，或者改成服用一次/天的二甲双胍缓释制剂。
二甲双胍不伤肝肾
二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲双胍无肝毒性，推荐剂量范围内用药的肝功能正常者，不会造成肝损害。
但需要提醒的是，肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。
二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，清除迅速,12～24 h约清除90%。二甲双胍肾脏清除率约为肌酐清除率的3.5倍。因此，二甲双胍本身对肾脏没有损害。
但在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率下降，清除半衰期延长，导致血浆二甲双胍浓度上升，乳酸性酸中毒风险增加，因此肾功能不全患者在使用二甲双胍时，需根据肾功能情况调整使用剂量或停用。
低氧血症患者应避免使用二甲双胍。
单用二甲双胍不增加低血糖发生风险
二甲双胍是治疗2型糖尿病(T2DM)的一线首选和全程用药。二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用可有效降低T2DM患者的空腹血糖(FPG)及餐后血糖(PPG)，可使HbA1c下降1.0%～2.0%，可使中国新诊断2型糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)降低1.8%。
二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，单独使用不增加低血糖的发生风险。
二甲双胍不受体重限制。无论是超重、肥胖，还是体重正常的患者，国内外主要的糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药。回顾性和前瞻性临床研究结果均显示，二甲双胍在超重、肥胖、正常体重的T2DM患者中疗效相当。因此，体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素。
二甲双胍可以有效降低糖尿病前期人群发生T2DM风险，但是，目前我国尚未批准用于预防糖尿病。
足量单用二甲双胍效果不佳，增用其他药物
二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d,最佳有效剂量为2000 mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550 mg/d,缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。二甲双胍可以在进餐时服用或餐后立即服用。
提醒糖尿病患者，如果足剂量单用二甲双胍治疗3个月后，血糖控制不佳，应考虑加用第二种降糖药，进一步获得明显的血糖改善。
二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险。1型糖尿病患者患者如需控制血糖，可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍。
长期用二甲双胍，每年测次维生素B12
已有研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平下降。国内荟萃分析显示，二甲双胍增加维生素B12缺乏症的风险(增加1.09倍)。
其机制可能为小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长，竞争性抑制维生素B12吸收；维生素B12内因子水平的变化及钻胺素内吞受体的相互作用；二甲双胍可以抑制回肠末端维生素B12内因子复合物钙依赖性吸收(该抑制作用可以通过补充钙剂逆转)。一项研究显示，虽然二甲双胍可导致血清维生素B12水平降低，但可改善细胞内维生素B12代谢。
因此，建议长期使用二甲双胍者可每年测定1次维生素B12水平，如果糖尿病患者缺乏维生素B12，应在医生的指导下及时适当补充。(毛圆圆编辑整理自《二甲双胍临床应用专家共识（2018）》)