来源 : 互联网
时间 : 2021-04-07
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(健康时报记者 李桂兰 北京同仁医院 李茜)2017年五月初，北京同仁医院胸外科就来了一位47岁的男人，老远看，那脖子就比旁人粗一些，走近一瞧，脖子和前胸居然出现了类似于小腿静脉曲张的那种蓝色的蚯蚓纹路。而这是上腔静脉阻塞综合征，北京同仁医院胸外科于磊主任介绍，究其原因，是一个巨大的前纵隔胸腺肿瘤压迫了上腔静脉造成的，可要手术切除肿瘤却并非易事。
解剖位置特殊症状多样易漏诊
“胸腺肿瘤是一种常发于前纵隔的肿瘤疾病，由于有胸骨的遮挡，行胸部透视或胸片难以发现，所以会经常被漏诊。”于磊介绍，纵隔胸腺肿瘤阳性体征不多，其症状与肿瘤大小，部位，生长方式，质地，性质等有关。胸腺瘤均为恶性肿瘤，只是不同胸腺瘤恶性的程度不同。恶性度低的胸腺瘤，生长缓慢，可生长到相当大尚无症状或很轻微。但如果是恶性度较高的胸腺瘤，常常侵犯到周围重要脏器(心脏、肺和出入心脏的重要血管等)，进展迅速，较小时不易发现，一旦出现症状，如胸痛，胸闷，咳嗽，头面部水肿，一侧面部无汗，吞咽困难等症状，往往已失去治疗机会。加之，胸腺肿瘤常常并发自身免疫病(如重症肌无力、系统性红斑狼疮、Adison病等)，使其治疗非常复杂。“临床上常常有患者辗转多家医院都没能得到确诊。即使确诊，也会因为侵犯到周围重要脏器，而失去手术根治机会” 于磊解释说。
巨大肿瘤压迫、侵犯大血管很凶险
就像前面的这位患者，今年2月前自觉脖子有些变粗，也没有太在意，平时自己累了就注意休息，倒也相安无事。今年4月，总感觉头晕、乏力，颈部变得越来越粗，且前胸和颈部表浅血管均扩张，当地医院为他做了一个颈胸部CT检查，结果显示，在前纵隔最为重要的“血管区”，一个直径近20cm的巨大前纵隔肿瘤赫然在目。
“要知道前纵隔的这个血管区，是人体内几条大血管的汇集之处，在这个不到10公分的区域内，纵横交错着上腔静脉、左无名静脉、右无名静脉、主动脉弓和其3大分支(头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉)等大血管，另外还有双侧膈神经、左喉返神经等。”于磊介绍，患者在多家医院就诊，皆被告知，“肿瘤严重侵犯上腔静脉、左右无名静脉和头臂干，手术机会渺茫”。
多数对单纯放化疗不敏感
可是对于这些患者还需要面对“多数侵袭性胸腺肿瘤对单纯放疗或化疗不敏感”，于磊介绍，纵隔肿瘤侵犯上腔静脉和无名静脉表明原发肿瘤已属局部晚期，不及时治疗，预后极差，可由于累及胸部大血管的侵袭性胸腺肿瘤手术风险大，手术根治切除难度大，技术要求高，多数情况，患者被告知放化疗。可惜的是，多数侵袭性胸腺肿瘤对单纯放疗或化疗不敏感，显然不能达到治疗的目的，5年生存率非常低。而且放疗常导致局部解剖结构改变，使得能够手术根治的患者失去了治疗时机。
“多数胸腺瘤对放、化疗不敏感，尤其对巨大肿瘤，放、化疗几乎没有作用。只有通过完整切除，患者才能得到成功治疗。” 于磊介绍，一旦完整切除，术后辅以综合治疗，患者5年生存率能达到80%以上，甚至10年以上生存率能达到60%以上。目前全国每年600~800例的胸腺瘤和重症肌无力手术，北京同仁医院每年就做到200例，其中巨大胸腺肿瘤患者也有30~40例，目前五年生存率能达到90%以上。
预备多套手术方案，“挑战”大血管置换手术
为了保障病人的生命安全，提高手术成功率，医院组织了胸外科、心脏外科、麻醉科、重症病房等科室联合会诊，由于磊教授主持，心外科主任袁彪教授、麻醉科潘楚雄主任、袁克志教授通力合作，开始制定手术方案。
由于患者胸腺肿瘤范围广泛，包绕并累及上腔静脉、左右无名静脉和头臂干动脉，使得手术相当困难，手术中这几条血管一旦出现任何问题，就会出现大出血、脑水肿等危急情况。而手术中又必须要切除肿瘤及受肿瘤侵犯的上腔静脉、左右无名静脉等大血管，如何保护静脉回流、切除“重磅炸弹”成了一个非常棘手的难题。
经过讨论，专家们制定出3套手术方案：首先考虑“分段搭桥、分段重建”，也就是先做左无名静脉与右心房间搭桥，切除胸腺肿瘤后，立刻进行右无名静脉与上腔静脉间血管重建;其次，患者年轻，如果能整体上腔静脉置换，对患者远期疗效最佳，但手术难度进一步增高;最后，如果术中发现肿瘤已侵入头臂干动脉内，要利用体外循环，进行动脉血管置换。整个手术过程中，严格控制重要血管的断血时间，确保静脉回流，随时准备 “心脏停搏+体外循环”等方案，即使手术中出现难以控制的大出血，仍有充足的预案可供抢救，力争万无一失。
抽丝剥茧，拆除“重磅炸弹”置换血管
经过一周的精心准备，5月18日上午8点，这位患者被推进了手术室。从手术一开始，胸骨劈开就遇到了一定麻烦，肿瘤侵至胸骨后，胸骨后间隙分离难度非常大。在分离上腔静脉、左右无名静脉过程中，由于肿瘤的挤压、侵袭，使整个上腔静脉系血管畸形，右无名静脉自起始处已被整个包裹。为了使患者远期疗效最佳，手术中专家组决定按第二套手术方案，整体上腔静脉置换，完整切除肿瘤，整个手术历经8个多小时，胸外科于磊教授和心脏外科袁彪教授通力合作。顺利完成上腔静脉、左、右无名静脉“Y”型置换术，彻底切除了胸腺肿瘤及受侵的周围组织。“重磅炸弹”成功拆除!
术后胸外科和心外科ICU全体医护人员精心治疗，由于恢复良好，患者在第二天就下地活动，上肢没有出现肿胀，活动没有受到影响，饮食一切正常，体温都符合指标，而医护人员不敢丝毫懈怠，继续跟踪治疗，改善心功能、心电监护、计出入量、拍背咯痰、检查检验、调整抗凝……
窗外的阳光灿烂，病房内充满着欢声笑语。“感谢您们，感谢这里每一位医护人员，您们给了我第二次生命。”术后1周，患者满心欢喜地离开了北京同仁医院，踏上了返乡的路程，奔向他那温暖和谐的家，继续拥抱他的理想。
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