心脏性猝死——心血管疾病的第一死亡元凶

——中国医学科学院阜外医院 华伟 教授

心脏性猝死是指由于各种心脏原因所致的突然死亡，世界卫生组织定义的猝死为：各种心脏原因所致的急性症状发生后1小时内发生的死亡，缩写为SCD。SCD具有突发、迅速、不可预料和死亡率高的特征，是直接危及人类生命的一大杀手，占所有心脏疾病导致死亡的50%。根据国家十五攻关项目研究结果，我国SCD发生率为41.84例/10万人，若以13亿人口推算，总人数高达54万例/年，位居全球之首。

【科普讲堂】心脏性猝死的发病现状和病因

近年来我国SCD发生率的上升势头凶猛，患者发生猝死前可以有心脏疾病表现，但猝死发生具有无法预测的特点，而绝大多数猝死事件的发生都在医院外。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心脏猝死最常见的心脏疾病，据西方国家统计数据，心脏猝死高达70%左右是有冠状动脉粥样硬化及其并发症所导致，另外心肌病占10%～15%，还有一小部分为遗传性心律失常所导致，剩下的由各种病因酿成。75%～80%的心脏骤停者首先记录到的心律失常是心室颤动，继而出现心脏骤停的，有证据表明，80%的医院外猝死发生于家中，15%发生于路上或公共场所，怎样快速监测和识别，快速心肺复苏以及有效除颤是拯救这类患者的最有效方法。

所有心脏病患者的死亡中，大约50%以上死于心脏性猝死，造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常，包括室性心动过速及心室颤动等。这些严重的心律失常发生前常无预兆，药物也不能完全预防其发生。这些心律失常发生时必须被马上终止，但即使是在医院内，有时也来不及进行治疗。因为心室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血达4分钟以上，抢救成功的机会低于50%。植入型心律转复除颤器(ICD)是目前用来随时终止严重室性心律失常的最有效方法。

【科普讲堂】心脏性猝死的预防及进展

面对日益增长的发病率，如何有效地防治SCD显得尤为重要。

心脏性猝死的预防分为两个层次，包括二级预防和一级预防。二级预防是针对曾经发生过心脏骤停事件的幸存者，预防致命性心律失常或心脏骤停复发。一级预防是对未曾发生过心脏骤停事件的人群预防猝死发生，特别是冠心病心肌梗死后心功能不全的患者，是猝死的高危人群，应积极进行猝死的一级预防。

心脏性猝死一级预防首先是基础疾病的防治。引起心脏性猝死病因70%以上是冠心病，其次是非缺血性心肌病(扩张性心肌病、肥厚性心肌病)、心脏瓣膜病、离子通道病等。因此冠心病的一级预防措施，如戒烟、适量运动、降脂治疗、控制糖尿病及降压对于预防心脏性猝死十分重要，对于已罹患冠心病的患者进行血运重建，同时要去除各种诱因，如纠正电解质紊乱(尤其是低、高血钾症)，保持情绪稳定和生活规律，减轻工作压力等。对于冠心病心肌梗死后心功能不全的患者，特别是射血分数小于35%的患者，应植入ICD进行猝死的一级预防。

药物治疗方面，β-受体阻滞剂相对安全，可以降低心力衰竭或心肌梗死后心功能不全患者的猝死发生率，但对于预防室性心动过速(室速)复发作用有限，索他洛尔有时可能更有效。胺碘酮预防室速复发疗效最好，但不良反应明显，不能降低总死亡率。I类抗心律失常药物增加死亡率，不推荐使用。血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可降低心肌梗死和充血性心力衰竭患者的心脏性猝死发生率。

器械治疗方面，目前公认的预防SCD特别有效的方法是预防性植入体内的除颤器，即埋藏式心律转复除颤器，缩写为ICD，它可以埋藏在人体内，当患者发生室速、室颤时，ICD系统能够自动充电及通过除颤电极释放电能除颤，来挽救患者的生命(图1)，成功率在95%以上，而一旦在医院检查出来是心脏性猝死高危人群，就必须安装ICD。

据了解，我国1992年开始应用ICD，目前每年植入ICD量大约为8000台左右，而美国每年植入量已经超过20万台，我国从治疗和预防SCD都大大落后于西方国家。要在ICD的应用上缩小我国和发达国家之间的距离，需要做好两方面的工作，一方面，虽然目前经充分证实了ICD能够很好地预防心脏性猝死，但是国内很多患者和医生没有认识到ICD预防心脏猝死的作用，因此需要大力宣传普及心脏性猝死以及ICD预防性猝死的作用;另一方，需要大力普及关于ICD的应用，让更多的医生掌握ICD技术(图2)。

心脏性猝死的二级预防对象包括非一过性或可逆性原因引起的心室颤动或室速所致心脏骤停的存活者、持续性室速及明确为快速性心律失常引起的晕厥患者，ICD 较其他方法能更好地预防心脏性猝死的发生。与一级预防相同，基础疾病的治疗及也十分重要。

随着人们对心律失常认识的不断深化，ICD的临床广泛应用和新的循证医学证据的不断积累，ICD适应证逐步扩大和拓展。同时积极探索射频消融术治疗快速性室性心律失常，作为ICD治疗的有益补充，将来可能发挥更大的作用。

心脏性猝死的预防需要建立综合防治体系。一方面是要加强心脏性猝死的预防和急救知识的教育与普及，建立起一个从基层到大型医院的防御和快速反应救治体系，例如在各大公共场所安装体外除颤设备，培训更多的人群掌握心肺复苏的方法，建立专业防治团队，从社区到社区医院再到各大医院以及专科医院实现分级防治;另一方面加强基础疾病以及其它心脏疾患的及时有效治疗。

要预防SCD，首先要让全民应意识到预防SCD的重要性，要广泛开展防治心脏性猝死知识的普及;其次，要建立应急体系，宣传医务人员以及全社会人群心肺复苏知识，一旦发生SCD可以及时进行心肺复苏;再次，在公共场所应配备体外除颤器，一旦发生，可以在最短时间内给予有效的除颤，这是挽救患者生命的重要环节;此外，通过各种检查和方法筛查出猝死的高危人群。特别是心肌梗死后的病人和心功能不全的病人，要尽早发现，及时的进行预防和干预。最重要的还是控制和减少高血压、高血脂、高血糖和吸烟等导致冠心病的危险因素，减少冠心病的发生。

【专家档案】

中国医院科学阜外医院主任医师、教授(二级)、博士生导师，政府特殊津贴专家，欧亚科学院院士。中华医学会心电生理与起搏学会主任委员，亚太心律学会(APHRS)学术委员会主席，美国心律学会资深会员(FHRS)，欧洲心脏病学会资深会员(FESC)，《中华医学百科全书》心血管病分册执行主编，欧洲起搏与电生理杂志(Europace)中文版主编。

从事心内科临床工作30余年，熟练地掌握心内科的基本诊断与治疗技能。并以心律失常诊断和治疗为专业特长，在心律失常诊断和治疗方面积累了丰富的经验。熟练地掌握心脏起搏器安装技术，埋藏式心律转复除颤器(ICD)技术，经导管射频消融治疗快速心律失常技术等。特别是掌握国际上先进的经静脉植入埋藏式除颤器技术，以及心脏再同步化起搏治疗充血性心力衰竭等起搏尖端技术，成为国内少数掌握此项技术的专家之一。在多年的临床实践中，已为超过10000例患者植入了心脏起搏器、埋藏式心律转复除颤器(ICD)以及心脏再同步化治疗起搏器(CRT)，成为目前国内植入心脏起搏器、ICD和CRT最多的专家，并曾帮助过全国上百家大医院开展ICD和心脏再同步化起搏器植入技术。在国内植入首例CRT-D、国内首例抗核磁起搏器、国内首例新心脏收缩力调节器(CCM)、国内首例S-ICD、国内首次应用可穿戴式除颤器等。

作为课题负责人，承担国家十五攻关课题(ICD的应用和心脏性猝死预防研究),第一次得出我国心脏性猝死的流行病学资料，被评为2007年中国10大医学新闻首位。研究成果发表在美国权威心血管病杂志(JACC)。目前承担首都科技发展基金重点项目一项，国家973课题子课题一项，并承担国际合作研究项目多项。 以第一作者发表论文200余篇，包括美国JACC ,PACE等杂志，主编或参编专著10余部。获国家科技进步二等奖一项，中华医学科技进步二等奖三项，卫生部科技进步三等奖一项，北京市科技进步二等奖一项，三等奖一项。