刃迎缕解｜陆军军医大学大坪医院心血管内科团队顺利完成两例高难度TAVR手术

近日，陆军军医大学大坪医院在心血管内科曾春雨主任的统筹下，王伟教授、王红勇教授带领瓣膜介入团队，应用可回收瓣膜输送系统圆满完成两例TAVR手术，其中一例患者为88岁高龄的主动脉瓣重度狭窄患者，另一例为因风湿性心脏病导致主动脉瓣重度狭窄患者，面对种种手术风险因素，手术团队凭借谨终慎始的操作及过硬的技术水平，顺利完成手术，术后患者症状明显改善，恢复情况良好，给更多主动脉瓣膜狭窄的患者带来了治愈的希望。

病例一：患者基本情况

患者女性，88岁，入院前1+年，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区闷胀痛，同时放射至左侧肩部疼痛，早饭及午饭后明显，每次疼痛持续十几分钟至半小时，休息或口服药后可缓解，患者上述症状反复发作，伴左侧肩部疼痛，于我科住院诊断“冠脉肌桥、心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全、阵发性房颤”患者及家属拒绝行TAVR手术、抗凝治疗及手术治疗，予抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、活血化淤、降压、对症治疗好转后出院。入院前3天，患者无明显诱因出现胸痛加重，位于胸骨后，主要位于胸骨上段，呈持续性钝痛、胀痛，夜间加重，严重时疼痛放射至双肩及背部，起床端坐10分钟左右后可减轻，伴心悸、恶性，伴活动后气促、咳嗽，于我院急诊予改善循环、营养心肌、抗血小板等治疗后稍减轻。

超声显示

EF：53%

主动脉瓣平均跨瓣压差：60mmHg

主动脉瓣口峰值流速：4.82m/s

超声诊断：

*主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

*室间隔增厚，左室后壁增厚

*左室舒张功能降低

CT评估

瓣环直径：19.5mm，左室流出道直径：19.2mm

主动脉窦：25.8*26.0*24.1mm，STJ：23.4mm

升主动脉直径：31.5，心脏夹角：59度

左冠高度：14.5mm，右冠高度：14.6mm

钙化积分及分布

入路情况

难点分析

*患者为88岁高龄主动脉瓣狭窄患者，手术需注意麻醉时间

*左室流出道相对狭窄，发生跳瓣及传导阻滞风险高

*左心室舒张功能差，术中循环崩溃风险高

手术策略

经过分析研判，结合患者瓣环径及瓣上结构，优先选用L23号的VenusA-Valve瓣膜，备L26号,18mm球囊预扩，使用VenusA-Plus可回收输送系统确保瓣膜精确释放，进一步降低手术风险，根据瓣膜释放后结合造影和超声情况，决定是否后扩。

术中影像

根部造影

导丝跨瓣

球囊扩张

瓣膜释放

瓣膜释放后造影

术后结果

术后造影及超声探查未见返流，跨瓣压差由术前60mmHg降为7mmHg，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成。

病例二：患者基本情况

患者女性，65岁，患者5月前始出现活动后心悸、气促，于走上坡路时出现，休息后好转，伴有双下肢水肿，偶有夜间阵发性呼吸困难。患者入我院诊治，完善心电图、胸部CT、心脏彩超等检查后诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全、心力衰竭、持续性心房颤动、左心耳血栓”等。

EF：64%

主动脉瓣跨瓣压差：86mmHg

主动脉瓣口峰值流速：4.63m/s

超声诊断：主动脉瓣重度狭窄伴轻度返流

CT评估

瓣环直径：21.0mm，左室流出道直径：22.4mm

主动脉窦：27.8*30.3*30.5mm，STJ：27.1mm

左冠高度：12.7mm，右冠高度：15.4mm

升主动脉直径：33.5mm，心脏夹角：50度

钙化积分及分布

入路情况

难点分析

*患者患有风湿性心脏病，瓣膜释放后容易滑动，发生移位的风险高

*患者瓣叶有增厚且偏长，左冠脉闭塞风险高

手术策略

经分析研判，结合患者瓣上结构，拟采取downsize选择瓣膜型号，确保患者手术安全，优先选用L23号VenusA-Valve瓣膜，备选L26，术中根据20mm球囊预扩结果来确认是否行冠脉保护及选型，使用VenusA-Plus可回收输送系统降低瓣膜移位风险，瓣膜释放后结合造影和超声情况，决定是否后扩。

根部造影

导丝跨瓣

球囊扩张

瓣膜释放

释放后造影

术后结果

术后造影及超声探查未见返流，跨瓣压差术前64mmHg，术后为几乎无压差，术中及术后未出现相关并发症，手术取得圆满成功。

总结

两例高风险因素主动脉瓣狭窄患者，在TAVR团队的通力协作下，顺利取得手术成功，一方面归功于团队在术前对于患者病历细节的反复研讨，“量体裁衣”的手术策略无疑为手术的圆满成功打下了坚实基础，另一方面依靠术者娴熟操作VenusA-Plus进行稳定精确的瓣膜释放，在提高手术安全性的同时也提高了患者术后收益。

王伟教授总结“75岁以上老年人患有主动脉瓣狭窄的比例约为3%-5%，已经成为老年人心力衰竭及猝死的重要原因之一。对于主动脉瓣狭窄，目前并没有有效的治疗药物，保守治疗只能延缓症状发展，而不能治愈。TAVR (经导管主动脉瓣置换术)以股动脉的小创口作为手术路径，不需要打开胸骨，也没有明显的失血，手术的麻醉时间更短，术后能让患者很快恢复到高质量的生活状态，打消了很多处于观望中主动脉瓣狭窄患者的顾虑。”

专家简介

王伟

陆军军医大学大坪医院

陆军军医大学大坪医院心血管内科主任医师、教授、科室副主任。博士生导师、留美博士后、国家优秀青年科学基金获得者。

长期从事临床诊疗工作，对各种心血管疾病如冠心病、瓣膜病、高血压、心力衰竭、心律失常和心肌病的诊疗有经验丰富。擅长疑难和危重患者的诊治，擅长冠脉介入诊疗及心脏瓣膜病的介入治疗。

科研方向为心脏修复与再生。获重庆市“青年拔尖人才”、军队“优秀青年科技人才”等荣誉。兼任重庆市心血管病专委会常委等学术职务，Circ Res等SCI期刊审稿人。