来源 : 互联网
时间 : 2021-03-23
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加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。前列腺癌手术治疗领域已有国内学者在ERAS理念应用体会的相关报道，但康复方案往往是简单的临床经验，缺乏可操作性和推广应用价值。尚未见在机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术（Robotic assisted laproscopic prostatectomy, RALP）中的报道。
因机器人手术的广泛应用与推广，临床上很有必要研究出针对性的RALP的ERAS方案。本研究基于13项循证证据，采用德尔菲法，邀请国家卫健委首家达芬奇机器人培训基地的多学科医护专家，制订了包括三大模块，27个条目的RALP 术的ERAS方案。涉及术前教育、营养评估、肠道准备、禁食水的时间、抗生素的使用、手术及麻醉方式的选择、输液量及体温的控制、手术镇痛、术后早期活动、康复随访等方面的具体实施内容。
此方案突出了具体的执行要点和时间节点，这对于泌尿外科医疗、麻醉、护理、营养等多学科专业团队来说，具有很强的可操作性和实用性。该方案中内容包括：
1、术前：①通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒。②入院后根据NRS2002营养风险筛查表对患者进行营养评估，得分＜3分入组；得分≥3分，在门诊口服乳清蛋白提供营养支持，直至＜3分入组，干预2周后再评估；③评估后进入ERAS通道，进行多元化健康宣教以及高效化心理护理，将手术和麻醉过程介绍给患者；呼吸功能评估并行肺功能锻炼；指导如何有效咳嗽排痰；介绍术后饮食逐步过渡的方法；做好对患者及其家属的心理护理，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤及随访事宜；讲解术后并发症的预防与自我观察；④备好弹力袜、腹带、抽纸、尿垫、吸管等医疗和生活物品；修剪指甲及胡须，沐浴，更换清洁的病号服；术前一晚用聚乙二醇电解质散进行肠道准备；⑤晚24:00之前，可进清淡饮食，如软米饭、面条、馒头、馄饨等；保证充足的睡眠，必要时给予安眠药物；⑥进行术前麻醉评估，手术和麻醉医生与患者术前谈话、签字等，完善备皮、备血；⑦高血压者术晨服降压药，糖尿病患者术晨停降糖药；⑧术前2小时饮脉动，护士嘱患者在规定时间内饮用完毕；术前半小时穿好弹力袜；排空膀胱。
2、术中：①术前30min预防性应用第一、二代头孢菌素，若手术超过3h，在手术中追加使用抗生素；②采用全身麻醉与术后多模式镇痛相结合的优质麻醉方案；③不留置颈内静脉置管等深静脉通路，留置外周静脉给予液体输入；在没有大出血情况的下，按照每千克体重10-15ml的标准补充晶体溶液并给予静脉及冲洗液体加温；⑤预防低体温，及时采取相应的保暖措施，使患者体温维持在正常水平；⑥经口留置胃管，在病人麻醉苏醒前予以拔除；留置三腔导尿管以及单侧盆腔引流管；⑦联合NSAIDs及神经阻滞剂的应用，进行多模式超前预防性镇痛。
3、术后：①采用以NSAIDs为基础用药的多模式镇痛，当患者出现疼痛时，护士根据长海痛尺对疼痛进行评估，并给予相应的止痛方案，并按照体温记录时间连续三次评估记录疼痛评分，如果使用镇痛泵则记录48小时疼痛评分；②维持正常体温；③避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，并预防性使用止吐药物，使用抗生素、化痰、保胃等对症支持治疗药物；④严格控制术后液体输入量，24h内按照每千克体重40ml的标准输注；⑤术后第二天停止床旁心电监护，缩短监护时间；⑥不常规给予持续生理盐水膀胱冲洗；⑦术后4h咀嚼口香糖，并开始进温开水，无呛咳，逐渐进清流质，第一小时饮水15ml，如无腹胀每小时进水10ml；术后第二天逐步过渡至软食，根据进食量逐渐减少补液；⑧术后2h早期给予按摩以及活动下肢等被动康复活动，逐渐过渡到平卧床上自主活动，斜坡卧位，活动量逐渐增加，并鼓励其6h后90°床上坐立，术后第二天晨床旁站立；⑨准确记录引流量，每8小时记录一次，连续记录三天；⑩监测肝肾功能。
4、出院：①患者恢复进食固体食物，无需静脉补液，可自由活动到卫生间；②体温正常、无感染征象、白细胞正常；③可口服镇静药进行镇痛；④患者愿意出院。
5、随访及复查：①出院24-48h内电话随访及指导；②术后两周拔除尿管，并告知患者出院后活动的注意事项及盆底肌锻炼的方法；③门诊进行PSA检查；④营养门诊评估术后患者营养情况。
通过ERAS方案在RALP手术中的临床应用，发现ERAS组的首次肛门排气时间、住院天数和治疗费用均明显低于对照组，而ERAS组的术后舒适度评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；ERAS组的术后不适及并发症发生率（6%）明显低于对照组（24%），差异具有统计学意义（p=0.025<0.05）。ERAS方案在RALP手术中的应用，提升了患者舒适度，提高了医护质量和效率，并能够安全有效地应用于今后的医护工作之中，使广大前列腺癌患者从中获益。
本方案在取得成功之后，先后向上海、安徽、云南、山东、江苏等全国泌尿外科护理同行推广应用，并获国家自然科学基金青年项目和海军军医大学护理学高峰学科青年培育工程拔尖项目立项，发表论文5篇，获得实用新型专利3项，形成一套健康教育手册及海报。积极推广交流ERAS成果，全国2019年第七届医院品管圈大赛，荣获三级护理组二等奖。在上海2019年第四届国际护理大会外科论坛汇报交流，并荣获优秀论文。（海军军医大学第一附属医院供稿 案例号：293102354）