国家医保局解读医保基金监管新规 提高监管精细化水平

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护好医保基金安全有着重要意义。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》(以下简称《实施细则》)于今年4月1日起正式施行。3月31日，国家医疗保障局举行新闻发布会，对《实施细则》进行解读。

提高基金监管精细化水平

“《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)实施5年来，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，监管工作取得显著成效。”国家医保局副局长黄华波说，与此同时，改革带来的新情况新命题需要回应，执法实践中面临的问题和困难有待解决。

据介绍，《实施细则》共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。

重点打击两大类骗保行为

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次《实施细则》将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保的问题和倒卖“回流药”等问题。

《实施细则》明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可按欺诈骗保予以处罚。

针对“回流药”乱象，《实施细则》作出清晰界定，比如参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可认定为转卖药品行为。

倒卖“回流药”的药贩子等职业骗保人如何认定?顾荣说，对于个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，可以认定以欺诈骗保为目的。

此外，细则还细化明确了个人有关违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、享受他人医保待遇、出租本人医保凭证并非法获益、虚构事实骗取各类医保待遇等。

针对“梗阻”问题明确权责边界和衔接流程

医保基金监管涉及协议处理、行政处罚与刑事追责等多个环节。“《实施细则》的立法意图，正是针对协议处理、行政处罚、刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅等‘梗阻’问题，通过明确权责边界和衔接流程，让三者各司其职、有序衔接、形成合力，提升医疗保障基金监管的效能和法治化水平。”黄华波说。

据介绍，《实施细则》从经办机构与行政部门的内部衔接，医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接这两层衔接入手。例如，在案件移送方面，对于轻微违法行为，经办机构通过协议处理即可纠正，无需移送行政部门。对于需要处罚的案件，经办机构在协议处理的同时，行政部门应依法作出行政处罚，确保法律责任的全面落实。

移送情形方面，《实施细则》列举了12种应当移送公安机关的情形，确保刑事责任追究到位，形成法律震慑。