微创机器人手术：甲状腺肿瘤治疗的优势新选择

——中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科 黄晓明 教授

甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。

在全国肿瘤防治宣传周的热潮中，让我们将目光聚焦于甲状腺肿瘤这一不容忽视的健康挑战。了解其防治知识，为生命的健康筑起坚固防线。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的病因

1.遗传因素

甲状腺肿瘤具有一定的遗传倾向。家族性甲状腺髓样癌(FMTC)与RET原癌基因突变密切相关。家族成员患有甲状腺肿瘤，髓样癌的风险明显增加。另外一些遗传综合征也与甲状腺肿瘤的发病相关。这些综合征患者由于存在多基因缺陷，使得甲状腺组织更容易发生异常增生，进而发展为肿瘤。

2.环境因素

辐射暴露是甲状腺肿瘤发病的一个重要环境因素。儿童时期接受头颈部放射性外照射，或在儿童时期因病接受过头颈部放疗，甲状腺组织受到的辐射损伤会导致甲状腺细胞基因突变，大大增加甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的发病风险。

3.碘摄入异常

碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料。碘摄入不足或过量都可能影响甲状腺的正常功能。在缺碘地区，由于甲状腺长期处于促甲状腺激素(TSH)的刺激下，甲状腺代偿性增生，增加了甲状腺结节和肿瘤发生的可能性。相反，在高碘地区，高碘饮食可能扰乱甲状腺的自身调节机制，也会引起甲状腺疾病的增加。

4.激素因素

甲状腺激素的合成和分泌受到下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)的精细调控。TSH水平的长期异常可能与甲状腺肿瘤的发生有关。甲状腺功能减退患者TSH水平升高，持续刺激可能促使甲状腺滤泡上皮细胞增生，增加了甲状腺瘤性和癌性病变的发生风险。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的症状

1.甲状腺肿块

(1)甲状腺乳头状癌和滤泡状癌通常表现为无痛性肿块，肿块质地可硬可软，表面光滑或不光滑，活动度可因肿瘤的位置和大小而异。如果肿瘤较大，可能会固定不易推动。

(2)甲状腺髓样癌可能伴有颈部淋巴结肿大，肿块可能会压迫周围组织，如气管、食管和喉返神经等。

2.压迫症状

(1)压迫气管：当甲状腺肿瘤压迫气管时，患者可能会出现呼吸困难，尤其是肿瘤较大时，可导致气管狭窄，严重时可引起窒息。

(2)压迫食管：压迫食管会导致吞咽困难，患者在进食固体食物时可能会有梗阻感，随着肿瘤的生长，吞咽困难可能会逐渐加重。

(3)压迫喉返神经：喉返神经受压会引起声音嘶哑。单侧喉返神经麻痹时，声音嘶哑症状相对较轻;若双侧喉返神经均受到压迫，可能会导致严重的呼吸困难甚至呼吸困难综合征。

3.全身症状

甲状腺髓样癌患者由于肿瘤细胞分泌降钙素等激素，可能会出现多汗、心悸、面色潮红等类癌综合征的表现，部分患者还可能出现面色苍白、低血压、腹痛、腹泻等症状。此外，甲状腺肿瘤患者如果发生远处转移，如转移到肺、骨等部位，还会出现相应的转移部位的症状，如咳嗽、咯血、骨痛等。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的检查

1.体格检查

医生首先会进行颈部触诊，检查甲状腺的大小、形状、质地、有无肿块、肿块的数量、位置以及活动度等情况。同时，还会检查颈部淋巴结是否肿大，因为甲状腺肿瘤容易发生颈部淋巴结转移。

2.实验室检查

(1)甲状腺功能检查：包括测定血清甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、促甲状腺激素(TSH)等指标。甲状腺癌患者的甲状腺功能可能正常，也可能出现甲状腺功能亢进或减退的情况，但这些指标有助于评估患者的整体甲状腺功能状态。

(2)甲状腺球蛋白(Tg)测定：对于已经接受甲状腺全切除手术的患者，血清Tg水平可作为肿瘤复发监测的重要指标。如果Tg水平持续升高，可能提示肿瘤复发或转移。

(3)降钙素(Ct)测定：主要用于甲状腺髓样癌的诊断和筛查。在甲状腺髓样癌患者中，血清降钙素水平通常显著升高。

3.影像学检查

(1)超声检查：是甲状腺肿瘤首选的影像学检查方法。它可以清晰地显示甲状腺的大小、形态、结构和结节的数量、大小、位置、边界、内部回声等情况，同时还能评估结节有无钙化(微钙化、粗钙化等)以及血流信号等特征，对于判断结节的良恶性有重要价值。

(2)CT和MRI检查：在评估甲状腺肿瘤与周围组织的关系，特别是判断肿瘤是否侵犯气管、食管、血管等重要结构方面具有重要作用。对于颈部淋巴结转移的评估也有帮助，特别是对于怀疑有纵隔淋巴结转移的患者，CT或MRI可提供更详细的信息。

(3)放射性核素扫描：主要包括甲状腺静态显像和甲状腺摄碘率测定。对于甲状腺结节的鉴别诊断有一定意义。例如，甲状腺自主高功能腺瘤在甲状腺静态显像中表现为“热结节”，而甲状腺癌多为“冷结节”或“温结节”，但放射性核素扫描的准确性相对较低，目前不作为甲状腺肿瘤的常规检查方法。

4.细针穿刺活检(FNA)

这是目前评估甲状腺结节性质最准确的方法之一。在超声引导下，用细针穿刺甲状腺结节，获取细胞标本，然后进行细胞学检查。FNA对于区分甲状腺结节的良恶性具有较高的敏感性和特异性，但也有一定的局限性，如存在假阴性结果的可能。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的诊断

甲状腺肿瘤的诊断需要综合考虑患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查结果。例如，对于有颈部肿块、甲状腺功能异常、超声提示甲状腺结节有恶性特征(如低回声、边界不清、纵横比>1、微钙化等)的患者，应高度怀疑甲状腺肿瘤的可能。

病理学诊断是甲状腺肿瘤诊断的金标准。细针穿刺活检得到明确的细胞学诊断，如确定恶性后，还需要进行手术切除标本的病理检查，以明确肿瘤的病理类型(如甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等)、肿瘤的分级(如高分化、中分化、低分化)、有无淋巴结转移及远处转移等情况，这对于制定治疗方案和判断预后至关重要。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的治疗

1.手术治疗

(1)甲状腺全切除术或近全切除术：对于大多数甲状腺癌患者，特别是乳头状癌和滤泡状癌患者，如果肿瘤直径较大(一般认为>1cm)、多灶性、存在颈部淋巴结转移或有颈部放疗史等情况，通常采用甲状腺全切除术或近全切除术。这种手术方式可以最大程度地切除肿瘤组织，减少肿瘤复发的风险。

(2)甲状腺叶切除术：对于一些低风险的甲状腺乳头状癌患者，如肿瘤直径较小(<1cm)、单发、无颈部淋巴结转移及远处转移且患者要求保留部分甲状腺功能的情况下，可以考虑甲状腺叶切除术。

(3)颈部淋巴结清扫术：甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移，对于临床发现颈部淋巴结转移的患者，需要进行颈部淋巴结清扫术。清扫的范围包括中央区淋巴结(Ⅵ区)和侧颈区淋巴结(Ⅱ-Ⅴ区)，根据淋巴结转移的具体情况进行选择。

2.放射性碘治疗

主要用于甲状腺癌术后的辅助治疗。甲状腺癌细胞具有摄取放射性碘的功能，在甲状腺全切除术后，患者口服放射性碘-131，碘-131被甲状腺癌细胞摄取后，通过发射β射线破坏肿瘤细胞，从而达到清除残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移灶的目的。对于有颈部淋巴结转移或远处转移(如肺、骨转移)的甲状腺癌患者，放射性碘治疗可以提高患者的生存率。

3.内分泌治疗(TSH抑制治疗)

对于分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌和滤泡状癌)患者，术后需要进行内分泌治疗，即通过服用左甲状腺素钠片来抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌。根据患者的复发风险分层，调整TSH的抑制目标。例如，高危患者需要将TSH抑制到<0.1mU/L，低危患者将TSH抑制到0.5-2.0mU/L等，以降低肿瘤复发的风险。

4.靶向治疗和免疫治疗

对于晚期甲状腺癌患者，尤其是进展性的甲状腺髓样癌和未分化癌，靶向治疗和免疫治疗正在逐渐成为重要的治疗手段。靶向治疗药物如凡德他尼、卡博替尼等可以特异性地作用于甲状腺肿瘤细胞中的某些信号通路分子，抑制肿瘤细胞的生长和增殖。免疫治疗如免疫检查点抑制剂，通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，也在甲状腺癌的治疗研究中展现出一定的潜力。

【科普讲堂】：微创机器人手术在甲状腺肿瘤治疗中的应用

1.手术优势

(1)精准操作：甲状腺微创机器人手术通过先进的机器人系统，医生可以操作机械臂进行更精细的手术操作。机器人的动作可以精确到毫米级别，能够准确地分离甲状腺组织与周围的重要结构，如喉返神经、甲状旁腺等，减少手术中的损伤。

(2)视野清晰：机器人手术系统提供高清的三维视野，医生可以从多个角度观察甲状腺及其周围组织的情况，这有助于更全面地评估病变的范围，尤其是在处理复杂病例，如甲状腺癌伴有颈部淋巴结广泛转移时，能够更精准地清扫淋巴结。

(3)创伤小、恢复快：与传统开放性甲状腺手术相比，甲状腺微创机器人手术切口小，通常在乳晕或腋窝等较为隐蔽的部位，术后瘢痕不明显。患者术后疼痛较轻，住院时间缩短，能够更快地恢复正常生活和工作。

2.适用范围

微创机器人手术主要适用于早期甲状腺肿瘤患者，尤其是对美容要求较高、颈部无瘢痕需求的患者。对于一些肿瘤较小(一般认为直径<4cm)、无颈部淋巴结转移或仅有中央区少量淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者，微创机器人手术是一种较好的选择。但该手术需要特殊的设备和较高的技术要求，并且费用相对较高，目前尚未在所有医疗机构广泛开展。

【科普讲堂】：甲状腺肿瘤的预防

1.健康生活方式

(1)合理饮食：保持均衡的饮食，避免碘摄入不足或过量。在碘缺乏地区，适当增加碘盐的摄入;在高碘地区，减少高碘食物的摄入。多吃富含维生素、矿物质和抗氧化剂的新鲜蔬菜水果，如菠菜、西兰花、蓝莓等，有助于维持甲状腺的正常功能。

(2)适度运动：定期进行适度的体育锻炼，如散步、跑步、瑜伽等，可以增强机体的免疫力，减少疾病的发生风险。运动还可以促进新陈代谢，对甲状腺功能的维持也有积极的作用。

2.避免辐射照射

尽量减少不必要的放射性检查和治疗，尤其是儿童时期。如果因医疗需要必须接受放射性检查或治疗，应采取必要的防护措施，如佩戴铅围脖等防护用品，以降低辐射对甲状腺的损害。

3.定期体检

由于甲状腺肿瘤早期可能没有明显症状，定期进行甲状腺检查非常重要。普通人群建议每年进行一次甲状腺超声检查，尤其是有甲状腺疾病家族史、颈部辐射暴露史等高危因素的人群，更应定期进行甲状腺功能检查、甲状腺超声检查等，以便早期发现甲状腺结节，及时评估其性质并采取相应的治疗措施。

【结束语】：甲状腺肿瘤的防治需要公众提高意识，早期发现、早期诊断和早期治疗是提高甲状腺肿瘤患者生存率和生活质量的关键。同时，随着医学技术的不断发展，如微创机器人手术等新技术的应用，为甲状腺肿瘤患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果。

【专家档案】：

【黄晓明】 二级教授/一级主任医师、博士生导师。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会委员，广东医学会耳鼻咽喉科学会主任委员，广东省耳鼻咽喉科专业质控中心主任，广东医学会机器人外科学会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委，中国医师协会机器人医师分会委员，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》杂志编委兼头颈组副组长，《世界耳鼻咽喉头颈外科杂志》(英文)杂志编委等。

主持国自然基金项目3项，发表SCI论著50余篇，牵头制定国内头颈机器人专家共识2项、出版专著2本;第一完成人获得中华医学科技奖二等奖和广东医学科技奖二等奖各一项。