类风湿性关节炎的早期诊断与外科综合治疗

【引言】类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性炎症性自身免疫疾病，可能与遗传、感染、免疫调节等因素有关。其主要表现为小关节受累，具有对称性、持续性和进行性等特点，可造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA在我国的患病率为0.32%～0.36%，发病高峰为35～50岁。女性患病率是男性的2～3倍。在缺乏良好治疗的情况下，约70%的病人在起病两年内将发生骨质损害，3年致残率高达75%，严重影响患者的日常生活质量。

【科普答疑】类风湿性关节炎的前期征兆有哪些?

类风湿性关节炎的早期表现较为隐匿。当早上起来时，若发现肘、手等部位出现僵硬感，且持续15到30分钟以上，就需要引起关注了。这很有可能是类风湿性关节炎出现的一个信号，医学上称为"晨僵"。另外，出现明显的关节对称性疼痛或者是肿胀感，且疼痛、肿胀处无缘无故显出瘀斑，按压还有疼痛感时，也应该怀疑类风湿性关节炎。其他症状，如出现双脚变宽，存在疼痛感而无法正常行走，以及感到乏力、厌食、日益消瘦时，也应及时排查。还有20%～30%的病人出现位于肘部、跟腱、枕部等部位的皮下结节，常呈对称分布，质地较硬且按压无痛感，直径为数毫米至数厘米不等，医学上称为"类风湿结节"，其出现常提示疾病处于活跃期。急性发病时可出现受累关节的剧烈疼痛;此外，RA还可导致心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺间质病变以及眼部疾患等问题。

根据病程进展，关节会出现不同程度的功能障碍：

I级：关节能自由活动，能完成日常的任务而无妨碍。

II级：关节活动中度受限，一个或多个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

III级：关节活动显著受限，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

【科普答疑】如何鉴别诊断?

1、痛风：95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后。痛风以反复急性发作的关节炎为主，疼痛剧烈，多数在2周内可自行缓解。好发部位为第一跖趾关节，也可侵犯肘、腕、膝、踝。最突出的特征为血尿酸增高，这是与类风湿性关节炎鉴别的关键之一。

2、银屑病关节炎：银屑病可有单关节或少关节的炎症，主要特点是伴有典型的皮肤病变(好发于头皮及的丘疹或斑块，表面有丰富的白色鳞屑，去除鳞屑后可见点状出血)，典型的指甲改变还可以看到顶针样凹陷，类风湿因子通常为阴性。

3、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)：部分狼疮患者在病程早期可出现双手关节炎，但关节炎程度较轻，且不出现关节畸形。常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮损、血细胞减少、蛋白尿、抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现。关节炎只是SLE众多表现之一，根据多系统改变和血清抗体的异常可以比较方便地鉴别SLE。

4、骨关节炎：多见于中老年人，起病缓慢。主要以肘、腕、膝、髋以及脊柱等大关节受累。关节疼痛常在休息后缓解，晨僵时间往往少于半小时。骨关节炎无皮下结节、血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性。育龄期女性少见，辅助检查无明显异常，长期从事体力劳动及手工劳动的女性应考虑此诊断。

5、强直性脊柱炎：青年男性多发，以骶髂关节或脊柱受累为主，常伴有肌腱、韧带附着点疼痛。关节外常有虹膜睫状体炎的炎症。实验室检查类风湿因子阴性，HLA-B27多为阳性，影像学检查可见骶髂关节的侵袭、破坏、融合。

6、反应性关节炎：本病起病急，发病前常有胃肠道及泌尿道感染史，需重视病史询问。关节炎以膝、踝等下肢大关节为主，非对称性分布，典型表现为腊肠样趾。可伴有眼炎，尿道炎及发热，HLA-B27常为阳性，类风湿因子阴性。

【科普答疑】类风湿关节炎的治疗手段有哪些?

一、药物治疗

治疗类风湿关节炎的药物主要包括：

1、非甾体类抗炎药(NSAIDs)：也叫一线抗风湿药。有消炎止痛的作用，可以缓解关节肿痛的症状，但不能阻止类风湿关节炎病情加重。通常不主张2种以上NSAIDs药物联合使用，因为联合使用并不会增加疗效，但却可以使毒副作用增加。常见的NSAIDS药物包括塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸等。

2、改善病情抗风湿药(DMARDs)：又称二线抗风湿药。起效缓慢，对疼痛缓解作用较差，但可以控制类风湿关节炎的病情进展。首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs药物。根据两种药的特性，临床上一般两药联用，且确诊为类风湿关节炎的患者应尽早使用DMARDs类药物。

3、糖皮质激素：对缓解关节肿痛、控制炎症作用迅速，但长期大剂量应用会出现严重毒副作用以及对此药物的依赖性。因此，糖皮质激素不宜作为首选或单独大剂量长期使用，仅小剂量、短疗程的用于关节外症状或关节炎明显或急性发作者。当炎症缓解时，应逐渐减少糖皮质激素的用量。

4、其他药物：包括生物制剂、口服小分子靶向药物、植物药等。

类风湿关节炎的总体用药原则：早期采用DMARDs类药物控制病情，若效果不好可采用多种DMARDs类药物联合使用，若效果仍不好可进一步联合使用生物制剂和口服小分子靶向药物。根据病情的严重程度适当的联合使用NSAIDs类药物。经过评估治疗达标后，应逐渐减少生物制剂、靶向制剂和DMARDs的剂量，并严密监测防止复发。

二、外科手术治疗

对于严重疼痛影响日常生活的患者，可通过关节镜下或开放性手术直接切除病变的滑膜，修补受损肌腱，极大缓解病人的痛苦，尤其适用于行动困难、关节弯曲受限、肿胀严重的重症类风湿性关节炎患者。同时，手术治疗可以显著降低临床药物使用量，减轻药物副作用。对于关节损害严重的患者，可行关节融合或人工关节置换术。

【科普答疑】临床上类风湿性关节炎的缓解标准是什么呢?

符合以下五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：

1、晨僵时间低于15分钟。

2、无疲劳感。

3、静息时无关节疼痛。

4、活动时无关节疼痛或按压痛。

5、无关节或腱鞘肿胀。

6、血沉：女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。

【团队创新】"范氏理论"开创肘关节功能障碍精准诊疗的新时代

范存义教授团队对于类风湿性肘关节炎所致功能障碍具有丰富诊治经验，首创肘关节功能障碍"范氏临床分型"和肘关节功能"上海评价体系"，实现精准治疗和科学评价;创新多项关键肘关节功能重技术，实现"动-静"结合，达到早期康复目标;提出并发症防治新策略，全面提升疗效。牵头制定我国首个肘关节功能障碍诊疗专家共识，建立了系统化的肘关节僵硬诊疗和康复体系，形成国内最大的肘关节功能障碍诊疗平台，累计治疗患者超过8000人，获益患者超过10万人。总体疗效优于美国梅奥医学中心。相关成果得到国内外同道高度评价，技术推广到16个国家、国内25个省市，并受到央视十套《科技之光》栏目专题报道。范存义教授独到的临床理论与实践开创了我国肘关节功能障碍精准诊疗的新时代。

【专家建议】适当锻炼，科学预防!

1、首先要避免诱发因素。如温度、湿度、精神状态、休息得当、避免外伤等。当变天的时候，类风湿性关节炎患者要做好关节保暖，不要直接接触冷水和冷风，避免诱发或加重病情。另外，要养成规律的生活习惯，不熬夜，多休息，避免情绪的明显变化。

2、其次是积极健康锻炼。患者应该积极开展适当锻炼，以此来维持关节肌肉功能，减少疾病损伤。例如，急性期以休息为主，配合关节的屈伸运动;慢性期以功能性锻炼为主，强度依病情、身体状况而定。另外，调整饮食结构，均衡饮食，避免某一类的营养不足，减少高热量、高脂以及高蛋白的摄入。

防治类风湿性关节炎需要科学认识疾病的早期症状，及早就医并加以规范治疗。对于确诊的患者，平时还应注意个人的预防与健康锻炼，以防止急性发作，提高生活质量。

上海市第六人民医院骨科是国家级重点学科，卫生部重点专科，也是上海市创伤骨科临床医学中心，亚学科建制齐全，技术力量雄厚，临床科研全面协调发展，学科影响力处于国内领先地位。自1963 年世界首例断肢再植获得成功以来，上海市第六人民医院成为了我国四肢显微外科的摇篮，在创伤与修复方面积累了大量的临床经验。

科研成就：长期从事骨科领域的临床和基础研究工作，在肢体功能重建、神经修复和肌腱粘连防治等方面成绩突出，获得国家自然科学基金重点与面上项目、上海市科委重点项目等市级以上课题10余项。发表相关SCI论文160余篇，总影响因子超过600分，其中单篇超过10分的论文为12篇。获国家发明专利3项，出版专著2部。以第一完成人获国家科技进步二等奖(2020年,已经公示)、上海市科技进步一等奖(2014年)、高等学校科技进步二等奖(2014年)、中华医学科技二等奖(2013年)等，并入选上海市优秀学术带头人与上海市领军人才(2014年)。培养硕博士研究生60余名，获国自然优秀青年基金、上海市科技启明星、上海市扬帆计划、上海交通大学学生年度人物等人才计划与荣誉称号。