浅谈室性早搏的体表心电图定位 / 杨成悌

体表心电图是临床诊断室性早博最直接、最简单的方法，其对室性早搏的定位，可为心内电生理提供了有用的信息，具有重要的临床意义。随着心内电生理检查工作的深入开展，临床医生对室性早搏的心电图定位提出了更高的要求。如能在术前判断室性早搏的起源部位，则有助于选择合适的血管入径，缩小心腔内标测的范围和节省标测时间，提高消融成功率。

【一】右室流出道(RVOT)、左室流出道(LVOT)起源室性早搏

(1)RVOT位于右室左上方，形似锥体，起于室上脊，止于肺动脉瓣。LVOT位于心脏中央、左室前部，较ROVT邻近有更多心室肌。RVOT、LVOT二者左右分界不清，RVOT有部分在左，LVOT有部分在右，但前后却是固定的，LVOT总是在RVOT之后。

(2)心电图特征及鉴别

流出道位于心室的上位，因此起源于流出道的室性早搏的体表心电图特点为下壁导联II、III、aVF呈高振幅的R波形态。一般起源于LVOT的室性早搏，表现为右束支传导阻滞(RBBB)图形，而起源于RVOT的室性早搏，表现为左束支传导阻滞(LBBB)图形。部分LVOT与RVOT的解剖位置相毗邻，其V1导联亦呈LBBB图形，不易区分。通常，胸前导联移行≥V3，提示起源于RVOT，胸前导联移行≤V2，提示起源于LVOT。Yoshida, Naoki等人于2014年提出“Sv2 /Rv3指数”来区分LVOT和RVOT起源，其比值大于1.5为ROVT，反之为LVOT。近期，刘启明教授等提出aVL导联S波振幅>0.80mV和 V1导联R/S波振幅比>0.25可有助于判断LVOT起源室性早搏的准确性。

LVOT起源室性早搏多见于主动脉窦，后者包括右冠窦(RCC)、左冠窦(LCC)、无冠窦(NCC)，右冠窦位于前右方，室间隔顶部，与右心房、右心室紧邻;左冠窦位于偏左侧，与左心房及肺动脉根部衔接;无冠窦位于右后方，与左心房、右心房相邻。LCC位置偏后、偏左，RCC 位置偏前、偏右，NCC位置偏下、偏后(图-1)。因此，左冠窦起源的室性早搏除下壁导联QRS波呈高大直立的R形外，左冠窦起源的室性早搏通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间，Ⅰ导联为rs(rRⅡ，QS aVL>QS aVR。右冠窦起源的室性早搏与左冠窦起源的室性早搏相比，右冠窦起源室性早搏移行较晚，通常移行在V2、V3导联，且RⅡ>R Ⅲ，QS aVR>QS aVL，但Ⅰ导联多呈直立的R型。左右冠窦之间交界处起源的室性早搏，在V1~V3导联至少有一个呈qrS型，具有较大的预测价值;如果胸前导联移行早，提示为左侧起源，而Ⅰ导联R波直立，呈R或Rs型，这种左右起源矛盾时提示室性早搏起源点位于左、右冠窦之间。

【二】左、右室流入道起源室性早搏

(1)三尖瓣环起源室性早搏：右室流入道的入口是三尖瓣环区域，在解剖上三尖瓣环位于心脏右前方。三尖瓣环起源室性早搏相对少见，其起源的室性早搏可分为游离壁和间隔部室性早搏。由于三尖瓣环在解剖结构上位于右室流出道的右下方，因此起源于三尖瓣环的室性早搏在II、III、aVF导联上同时为R波很少见，三尖瓣环心电图主要表现为：室性早搏QRS波呈LBBB图形，与B型预激图形相类似;游离壁室性早搏移行导联>V3，而间隔部室性早搏移行于V3导联;游离壁室性早搏的V1导联上常表现为rS型，而间隔部室性早搏主要表现为QS型。I、aVL导联可用于鉴别三尖瓣环起源室性早搏与右室流出道室性早搏，Ⅰ导联和aVL导联绝大多数为正向，这一点可与右室流出道起源的室性早搏相鉴别，后者aVL均为负向。

(2)二尖瓣环起源室性早搏：左室流入道室性早搏见于二尖瓣环区域，二尖瓣环在解剖学结构上位于左心室的后方，因此二尖瓣环起源的室性早搏除极方向与胸前导联正对。二尖瓣环根据解剖部位分为三部分：左室前侧游离壁、二尖瓣环后壁、二尖瓣环后间隔。心电图特点：二尖瓣起源的室性早搏QRS波呈RBBB图形，V1导联以R波为主，V6导联呈Rs型或RS型，室性早搏图形与A型预激图形相类似。三个部分起源的室性早搏又具有各自的心电图表现：二尖瓣前侧壁起源的室性早搏在I 导联上主要表现为负向波;而后间隔部位起源的室性早搏在I导联上主要表现为正向波，表现为呈直立、单向的R波，在V1导联上的起始部位可见负向波;后壁起源的室性早搏在I 导联上也表现为正向波为主，I导联上的终末部位可见负向波，而在V1导联上呈直立、正向的R波。

【三】左、右心室乳头肌起源室性早搏

(1)左室乳头肌：左室乳头肌室性早搏具有RBBB形态。前组乳头肌来源的早搏通常电轴右偏(I、aVL负向波)，下壁导联不一致(II负向波，III正向波)，胸前导联移行区在V3-V5。后组乳头肌来源的早搏通常电轴左偏(II、III、aVL负向波，I、aVL正向波)，胸前导联移行区在V3-V5。与分支来源的室性早搏相比，乳头肌来源的室性早搏QRS波更宽。V1导联呈rsR’是分支来源的室性早搏的特征性表现，乳头肌室性早搏则没有这一特征。另外，分支来源的室性早搏在I导联和aVL导联起始有q波(qR或qRs)，而乳头肌来源的室性早搏则具有单相的R波或者Rs波，起始没有q波。

(2)右室乳头肌：临床上对于右室乳头肌起源的室性早搏远较左室乳头肌少，Josef Kautzner等人的研究发现右室乳头肌心电图特征常包括：①V1导联具有LBBB形态和rS或QS形态;②QRS从导联I到III为正，I和aVL导联中的突出R波，以及III导联中比II导联更低的R波振幅;③ 具有较宽的QRS波群，心前导联呈切迹样。

【四】心脏Summit区起源室性早搏

(1)心脏Summit部位的分区

心脏Summit区包括心外膜部和心内膜部，其中，心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉(great cardiac vein，GCV)形成的三角形区域，因心大静脉和前室间静脉(anterior interventricular vein，AIV)都位于此处，该区域又称为GCV/AIV区，即狭义Summit区。心内膜部包括主动脉窦-二尖瓣连接处(aortomitral continuity，AMC)、左冠窦(LCC)及RVOT后部。GCV将Summit区分为上、下两部。上部临近冠状动脉，覆盖心外膜脂肪组织，是射频消融导管不可达区，下部是心外膜消融导管可达区域。

(2)GCV/AIV 室性早搏

起源于GCV/AIV 区的室性早搏胸前导联移行较早，在V1、V2移行，V1导联可呈rS或QS型，V6导联呈R型，无S波，I导联呈现Rs或rS型，下壁导联呈直立的R波，aVL、aVR导联呈QS波形。

(3)主动脉窦-二尖瓣连接处(AMC)起源室性早搏

AMC是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕。AMC室性早搏表现为V1导联呈qR型，V6导联呈R型。由于左纤维三角区域的初始除极向量向左，因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现。但根据AMC三角区域的具体位置及范围，室性早搏有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6导联无S波。Yamada等发现，50%的AMC室性早搏的V1导联呈qR型且V5或V6导联有S波; 而V5和V6导联无S波则倾向于室性早搏起源于LCC或GCV/AIV。

【五】其他特殊部位室性早搏

(1)主动脉瓣区室性早搏

主动脉瓣上(主动脉窦)与主动脉瓣下起源室性早搏在下壁导联及V5-V6导联均呈R形;主动脉瓣上起源者特点为：V1导联多有S波呈rS/RS或QS形，V1导联主波向下。主动脉瓣下起源者V1导联多呈R/rsR’形，无S波，V1导联主波向上呈RBBB图形，主动脉瓣下起源者所有胸前导联均呈高R波，I、aVL导联QRS主波为负向，呈Qs或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主，但与主动脉瓣上起源室性早搏相比，R波振幅比较小，V5、V6导联多伴有S波。

(2)肺动脉瓣区室性早搏

肺动脉瓣起源的室性早搏临床上比较少见，其心电图特点与RVOT有相似之处，两者的鉴别存在一定的困难，肺动脉瓣上起源的室性早搏心电图其下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)波振幅明显高于RVOT起源的心电图。由于肺动脉瓣在解剖结构上位于RVOT左前方，因此QS aVL>QS aVR，在Ⅱ导联上R波振幅大于1.8mV，I导联R波呈高大直立或呈M型，V1-V2导联中的rS形态，移行区位于胸前导联V2、V3。

(3)心尖部起源室性早搏

右室心尖部起源室性早搏：临床上相对罕见，心电图呈LBBB型，其下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS 波主波方向向下，为负向，所有胸前导联呈rs或QS型。左室心尖部起源室性早搏：呈RBBB型，其下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波为负向，除V1导联外，其他胸导联的QRS波为振幅较深的S波。

(4)左室传导分支起源室性早搏

传导分支起源室性早搏心电图QRS波形特征：①呈RBBB型;② 相对较窄的QRS波，一般小于140ms;③ V1导联以R 波为主，可见R、rsR’、rSR’、RS，qR、qRs 等形态，V6导联呈rS型;④下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波正向起源于左前分支，下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波主波负向则起源于左后分支。

综上可知，室性早搏在不同的部位有着不同的体表心电图特征，但易受到患者体位、心脏位置、解剖结构和传导路径、心脏相邻器官组织等因素干扰，因此目前定位室性早搏起源部位的金标准仍然是心脏腔内心电图，但是，体表心电图为室性早搏的定位提供参考和指导，对于快速准确的定位发挥了重要的作用，为我们的临床工作带来便利和价值。(参考文献略)

【专家档案】：

荣获过国务院政府特殊津贴，心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，曾任第三届中华医学会心电生理和起搏分会全国委员、甘肃省起搏与电生理委员会副主任委员、甘肃省心脑血管疾病防治领导小组副组长。主编过《心电图诊断标准》专著，曾获省部级科技奖两项。为推广甘肃省电生理工作，早年先后举办食道心房调搏术学习班四期。