IHDF显威力，防治透析中低血压又添新利器

时钟即将指向10:00，想到班上王奶奶可能发生低血压而难受的样子、以及又要手忙脚乱的一通救治，年轻护士小李今天有点焦躁，不过今天在新机器上采用了间歇补充型血液透析滤过(IHDF)，就看它能不能真的稳住血压?

小李不时的观察着，此时，屏幕跳出126/74mmHg，见王奶奶神情自若并无不适，心里踏实了许多。小李依稀记得，在全国年会上听专家介绍过IHDF，其能够有效防治透析中血压下降并提高毒素清除效果[1]。作为刚工作的透析小白，为了彻底弄清楚新模式的作用机理，小李开启了学习探索之旅。

一、为什么患者容易发生透析中低血压?

透析中低血压(IDH)是指透析中收缩压下降≥20 mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，同时伴有低血压症状[2]。

血压的形成和维持取决于：血容量、心输出量、外周血管阻力。正常人群若出现低血压时，身体通过代偿机制来保持血压的相对稳定。

而透析患者就不一样了，反复间歇的非生理性治疗导致血流动力学应激，是目前公认的心血管疾病和终末器官损伤的部分原因，患者存在尿毒症毒素蓄积，若合并糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等，会使心血管功能下降及代偿功能减退，这些是发生IDH的病理基础[2]。加之患者透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、严重贫血、高磷血症、服用降压药物、透析中进食等情况[3]，更进一步增加了发生IDH的风险。

二、透析中低血压的主要原因是什么?

引起IDH的原因有很多，其中超滤脱水导致的血容量下降是首要驱动因素和主要原因[4]。当超滤率大于毛细血管再充盈率时，有效循环血量不足，回心血量减少，心输出量相应降低，而导致IDH。

另外，透析中低蛋白血症、渗透压改变、电解质转移也影响了血容量波动。随着血容量持续下降，交感激活下降、血管加压反应受损，导致器官缺血期间释放腺苷、DeJager-Kroger反射减弱等减少静脉回流(心脏前负荷)而促使IDH发生[5]。此外，高龄、糖尿病、尿毒症毒素蓄积等使自主神经功能障碍，导致压力感受器敏感性下降，机体代偿能力下降，促进了IDH。

IDH不仅影响透析过程，还与心功能损害、动静脉瘘血栓形成、脑缺血、肾功能减退密切相关，增加全因死亡风险[6]。是透析医学领域普遍面临的挑战和亟待解决的问题，在多种防治方法中，最新的权威专著将IHDF作为防治IDH的透析新模式进行了推荐[7]。

三、IHDF是如何防治透析中低血压的?

IHDF源自日本，2020年占HDF的28.3%，它是指透析过程中间歇地将超纯透析液跨膜补充到血液侧，而补充的液体自动进行超滤[8]。其改变了常规透析持续匀速的超滤模式，并借鉴低血压急救输注生理盐水迅速缓解低血压症状的临床现象，是一种创新的透析新模式。

以典型IHDF参数设置为例[9]：补液间隔为30分钟，每次补入量为200毫升，补液速度为150毫升/分钟，补液完毕后30分钟将200ml再进行回收，4个小时补液7次共补入/回收1400毫升的超纯透析液。通过跨膜快补充、慢回收的模式改善患者外周循环、增加溶质清除效果，具有突出应用价值，保持血压稳定是治疗优势之一。

1.IHDF可以增加血浆再充盈

超滤率大于血管再充盈致血容量下降是IDH的主要原因，谨慎控制血容量的变化是根本[10]。相关研究显示[11]，在HD和IHDF液体清除总量和血容量平均下降速率的对比中发现，在两组清除液体总量相同的情况下，IHDF的血容量平均下降速率明显低于HD(5.17% VS 6.30%)，差异具有统计学意义，证实与HD相比IHDF的血浆再充盈率更高。因此，IHDF可以延缓超滤过程中血容量下降速度，从而现在减少低血压发生。

2.IHDF可以保持交感神经稳定

心率减慢和心室顺应性的改善可能促进心脏舒张期充盈，降低IDH风险[5]。一项研究对易于发生IDH的患者进行了为期4周的IHDF和HD的交叉比较研究[12]。与HD相比，IHDF显著减少了治疗干预的频率，总的医疗干预次数下降18.4%，由平均4.5次/人/月减至3.0次/人/月;尽管透前及透后收缩压无改变，但在单次反超滤输注后5min透析中收缩压平均升高4mmHg，其可能通过减少器官缺血和腺苷的释放来防止IDH;同时发现I-HDF治疗期间患者脉率显著降低，抑制了透析中心动过速的发生，这提示IHDF可保持交感神经稳定性。医疗干预次数的降低与透析中收缩压显著增加有关，证实IHDF作为IDH的治疗对策是有效的。

3.IHDF可以改善心脏功能

合并心功能下降患者是IDH的高危人群，一项关于HD心脏功能减退患者进行IHDF临床效果的研究[13]，研究对象为5例心脏功能减退的HD患者，HD和IHDF各进行治疗6个月，结果显示，IHDF改善了心脏左心室的功能，通过IHDF期间间歇输注可以预防器官缺血，抑制DeJager-Kroger现象，与透析后半段血浆再充盈率增加相关，证实组织血流的增加与间歇输注期间发生血容量变化速率的增加有关。表明IHDF在一定程度上有助于稳定患者的血流动力学和改善心功能。

四、小结

IDH是血浆再充盈、神经内分泌反应和心血管储备等代偿机制失败的结果[14]。IHDF可以减少IDH的发生[15]，这种模式可以增加血浆再充盈、稳定交感神经系统活性、改善心脏功能，在预防IDH的发生上具有突出的作用。提高了治疗耐受性、增加了溶质清除，更适用于老年、营养不良、血压波动明显、外周动脉疾病、低血压倾向的患者[16]，对于存在心肌病、主动脉瓣狭窄、充血性心力衰竭的患者不推荐使用。

相对于IDH防治专家共识建议的延长透析时间和频率的预防措施，IHDF经济实用，可及性更强，为满足治疗需求提供了新思路和新选择，具有现实治疗意义。目前，国内只有JMS CDDS超纯透析系统可以实现IHDF治疗。

通过文献阅读小李护士加深了对IHDF治疗机制的理解，对今后应用好这个新技术充满自信。奋楫者先，创新者强，希望这个新利器能为更多患者应用，共享超纯透析新模式带来高品质疗效!

参考文献

1.Kawanishi H,Takemoto Y(eds):Scientific Aspects of Dialy- sis Therapy:JSDT/ISBP Anniversary Edition.Contrib Nephrol. Basel,Karger,2017,vol189,pp 24-29

2.李文歌,林洪丽.血液透析中低血压防治专家共识[J],中华内科杂志,2022,61(3):269-281

3.刘伏友.血液透析中的低血压[J],中国血液净化,2009,8(10):557-559

4.Benedict Sars Frank M. van der Sande Jeroen P. Kooman,Intradialytic Hypotension: Mechanisms and Out- come,Blood Purif.2020,DOl:10.1159/000503776

5.Patrick B.Reeves1,2 and Finnian R.Mc Causland1,Mecha- nisms,Clinical Implications,and Treatment of Intradialytic Hypotension,CJASN ePress. Published on February 26,2018 as doi:10.2215/CJN.12141017

6.高占辉,刘静,季大玺,血液透析中低血压的管理[J],中国血液净化,2017,16(5):293-295

7.陈江华,刘必成,肾脏病学进展[M],北京:中华医学电子音像出版社,2020,633-641

8.Davenport A.What m the causes of the ill effects of chronic hemodialysis?Balancingrisks:blood pressure targets,

9.intradialytic hypotension,and ischemicbrain injury.Semin Dial,2014,27(1):13-15 Contrib Nephrol.Basel,Karger,2018,vol 196,pp 114-118

10.Henderson LW.Symptomatic intradialytichypotension- and mortality:all opinionatedreview.Scmin Dial,2012,25(3):320-325

Mineshima M,Eguchi K.Development of in termittent infu- sion hemodiafiltration using ultrapure dialysis fluid with an automated di-alysis machine.Blood Purif.2013;35(suppl)

12.Feasibility of intermittent back-filtrate infusion hemodi- afiltration to reduce intradialytic hypotension in patients with cardiovascular instability:a pilot study. Clin Exp Nephrol,2017,21(2):324-332.

13.Outcomes of Intermittent Infusion Hemodiafiltration in Patients with Cardiac Hypofunction on Maintenance Hemodi- alysis Blood Purif 2019;48(suppl 1):22-26

14.KodaY,Aoikel,HasegawaS,OsawaY,NakagawaY,lwabu- chi F,et al.Feasibility of intermittent back-filtrate infusion hemodiafiltration to reduce intradialytic hypotension in pa- tients with cardiovascular instability:a piot study.Clin Exp Nephrol.2017 Apr;21(2):324-32.

15.刘寻,王晓菲,张婷.血液透析中低血压的临床分析[J],中国血液净化,2021,20(1):50-53

16.龚颖,李正荣,杜晓刚.间歇补充型血液透析滤过及其临床应用[J],肾脏病与透析肾移植杂志,2019,28(3):282-28