知难而行｜成都市第三人民医院心脏大血管外科以“组合拳”顺利完成首台独立TAVR手术

独立完成手术是新术式技术水平成熟的标志，通常会选择较为简单的病例来确保手术的顺利完成，而成都市第三人民医院心脏大血管外科却恰恰相反，以一例横位心、低EF值的风湿性心脏病TYPE1型二叶式主动脉瓣狭窄高难度病例，作为心脏大血管外科独立TAVR的“成人礼”。罗勇教授团队熟练运用FEops&VenusA-Plus“组合拳”从容应对此次挑战，最终取得了手术的圆满成功，术后患者血流动力学即刻改善，恢复情况良好。

患者基本情况：

患者女性，67岁，因“反复心累，气促1+年”入院，心脏彩色多普勒超声心动图诊断心脏瓣膜病:主动脉瓣狭窄(重度)，主动脉瓣返流(中度)，二尖瓣返流(轻-中度)，左心增大 ，左室肥厚，左室壁节段性运动异常，主动脉硬化，左室收缩功能测值降低。经其他相关辅助检查，诊断明确，患者一般情况差，瓣膜病变严重，合并症多，心功能差，行外科手术风险极大，符合TAVR手术指征。

超声显示

EF：29%

主动脉瓣平均跨瓣压差：60mmHg

主动脉瓣口峰值流速：4.82m/s

超声诊断：主动脉瓣重度狭窄伴中-重度关闭不全

通过FEops报告选型

瓣环平面相关：

面积为406.4mm2

周长为74.2mm

周长导出径为23.6mm

面积导出径为22.7mm

平均径为22.7mm

FEops评估冠脉风险

瓣膜植入前的主动脉根部形态

瓣膜植入后的主动脉根部形态

根据FEops报告上的左右冠脉CT截面得知RCA Height：16.0mm、LCA Height：16.0mm，冠脉阻塞风险比较低，通过植入前后的3D模型对比瓣叶形态可以进一步验证。

FEops量化评估瓣周漏

根据FEops评估报告得知，L26号瓣膜在高位和标准位释放之后几乎没有瓣周漏，所以两种释放位置都可以考虑。

L26号瓣膜高位植入后的瓣周漏

L26号瓣膜标准位植入后的瓣周漏

FEops评估瓣膜释放稳定性

根据FEops评估报告，起始释放位置与最终稳定位置具有一定的差异，评判瓣膜移位风险较大，建议使用VenusA-Plus确保患者手术安全。

L26号瓣膜高位植入后的稳定形态

L26号瓣膜标准位植入后的稳定形态

CT评估

瓣环直径：24.5mm，左室流出道直径：26.9mm

主动脉窦：27.3*30.2*32.1mm，STJ：27.2mm

升主动脉直径：31.2，心脏夹角：59度

钙化积分及分布

入路情况

难点分析

*患者为风湿性心脏病患者，TYPE1型二叶瓣，瓣上限制狭窄，瓣膜释放移位风险增加，对术者瓣膜植入位置的操控要求较高。

*心脏角度偏大，输送器过瓣难度增加，瓣膜植入同轴性差，增加了操作的难度。

* 该患者术前左室收缩功能差，EF:29%，术中循环崩溃风险较高。

手术策略

经过分析研判，结合患者瓣上结构，拟采取downsize手术策略，优先需用L26号的VenusA-Valve瓣膜，备L23，术中根据20mm球囊预扩结果来确定瓣膜型号，由于该患者EF较低，提前预装L26号的VenusA-Valve瓣膜，使用VenusA-Plus确保瓣膜的精确释放，减少瓣膜移位风险，瓣膜释放后结合造影和超声情况，决定是否后扩。

术中影像

主动脉根部造影

术中多次室颤，故当机立断，不进行预扩，直接植入L26号的VenusA-Valve瓣膜。

起始释放

第一次释放

位置稍深，选择回收，重新定位释放

第二次起始释放

第二次释放位置良好

瓣膜打折

球囊后扩

最终位置完美，无瓣周漏

术后结果

术后造影及超声探查未见瓣周漏，跨瓣压差由术前70mmHg降为8mmHg，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满完成。

术前压差

术后压差

总结

新进展，新突破，此次高难度TAVR手术的顺利完成，在充分证明成都市第三人民医院心脏大血管外科TAVR团队能力水平的同时，也说明FEops&VenusA-Plus对于计划独立开展TAVR的中心可以提供有效帮助。

罗勇教授总结“传导阻滞、瓣膜移位、瓣环撕裂、循环崩溃等各种各样的并发症是TAVR手术主要的风险因素，也是新中心开展TAVR术式的‘拦路虎’ ，面对挑战，我们需要具备过硬的技术实力以及团队多学科的默契协同，来确保手术的顺利完成，另一方面灵活运用FEops的有限元评估功能和VenusA-Plus的精确释放功能，同样可以减少风险因素的发生概率，也是手术成功、独立开台的关键因素之一。”

专家简介

罗勇

成都市第三人民医院

成都市第三人民医院心脏大血管外科主任医师，成都市心血管病研究所副所长，成都市心脏大血管外科质量控制中心业务主任，中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会副秘书长，中国医师协会心血管外科分会先心病学术委员会委员，国际微创心胸外科学会(ISMICS)委员，国家心脏疾病中心微创心血管外科学术委员会委员，四川省医学会心胸血管外科分会专委会常务委员，成都市医学会心胸血管外科分会专委会常务委员。从事心脏大血管外科二十余年，技术精湛，擅长胸腔镜微创房颤射频消融术、各种先心病的纠治手术、大动脉疾病的外科治疗，尤其擅长冠心病、老年重症瓣膜性心脏病的治疗。

程力剑

成都市第三人民医院

成都市第三人民医院心脏大血管外科副主任医师，医学博士，2009年博士毕业于中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院，师从我国大血管外科奠基人孙立忠教授。2009年～2018年在首都医科大学附属北京安贞医院心外科工作，期间，2015年～2016年在美国德克萨斯心脏中心任访问学者。2018年10月起在成都市第三人民医院心脏大血管外科工作。从事心血管外科近20年。擅长大血管疾病诊疗、冠心病外科治疗，成人心瓣膜病诊疗。特别在主动脉疾病方面有丰富的诊疗经验。

崔鹏

成都市第三人民医院

成都市第三人民医院心脏大血管外科主治医师，医学硕士，四川省介入医学专业委员会青年委员，四川省抗癌协会第二届微创专委会委员，成都市抗癌协会专委会委员，四川省妇幼保健协会妇儿专委会委员，成都市外周血管介入质控中心专家库成员。擅长胸、腹主动脉夹层及动脉瘤介入微创治疗，主动脉瓣狭窄介入换瓣微创治疗(TAVI)。

费俊杰

成都市第三人民医院

成都市第三人民医院心脏大血管外科主治医师，医学博士，从事心脏大血管外科多年，在国家心血管病中心-阜外心血管病医院学习两年，擅长冠心病、瓣膜病、先心病、大血管疾病等心脏大血管外科常见疾病的诊治.